一分鐘看多發性骨髓瘤

    多發性骨髓瘤好發在老年人，台灣地區罹病高峰約在70~75歲左右，男多於女。病患常會因以下症狀就診:  包括莫名其妙骨頭酸痛或是骨折，嚴重貧血導致的頭昏疲倦或全身無力，腎衰竭造成少尿水腫甚至有尿毒症，血中鈣離子偏高產生高血鈣症狀，如噁心、嘔吐、便秘或神智遲鈍。部分患者會因骨頭上長出漿細胞腫瘤或是脊柱旁腫瘤造成脊椎壓迫症狀而有神經病變，而發現罹患此病。我們也發現許多病患在罹病早期會出現體重減輕，甚至因為抵抗力下降而有反覆感染的問題。

多發性骨髓瘤（multiple myeloma）為漿細胞（plasma cell）增生的惡性疾病，絕大多數會分泌單株免疫球蛋白或lightchain，即所謂的M-蛋白（M-protein）。

診斷標準（Diagnostic Criteria）

    根據Durie and Salmen的診斷要件，符合以下major criteria中任兩項，或者1a、1b、1c的任一項加上2a、2b、2c、2d中的任一項，或者2a＋2b＋2c，或者2a＋2b＋2d，或者2c是diffuse lesions，加上骨髓中plasma cells＞30%，即可診斷為multiple myeloma。

1. Major criteria：

(a)骨髓中plasma cells或myeloma cells＞30%。

(b)組織病理證實的plasmacytoma。

(c)M-protein: IgG＞35 g/L, IgA＞20 g/L, light chain＞1 g/24hr (urine)。

2. Minor criteria：

(a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells 10~30%。

(b) 血清或尿液免疫電泳分析有M-protein，但量少於1c所示。

(c) X光骨骼攝影可見osteolytic lesions。

(d) Normal IgM＜500 mg/L, IgA＜1 g/L, IgG＜6 g/L。

治療前應做的實驗室檢查

1. 血液像（CBC＋plt）及白血球分類，血清生化檢查（包括alb、glob、

LDH、alk-p-tase、BUN、Cre、UA、Ca++等）。

Serum protein electrophoresis，urine  protein electrophoresis，

2.immunofixation electrophoresis；IgA、IgG、IgM定量及24小時B-Jprotein定量。

3. 胸部X光片，有酸痛處的骨骼X光攝影。初次診斷時應做bone survey（skull bone、long bone及vertebrae）。

4. β2-microglobulin、CRP、IL-6（與tumor burder及prognosis有關）。

5. 骨髓穿刺，骨髓切片，及染色體（cytogenetics）檢查。

6.若懷疑有hyperviscosity syndrome應測whole blood及serum的viscosity，但仍以臨床症狀表現作為治療之參考。

治療

    目前Multiple myeloma仍是不可治癒的疾病，平均存活時間為三年到四年左右。針對年輕的病人應建議接受高劑量化療合併血液幹細胞移植。倘若病患適合移植，本院多給予VAD治療（vincristine 0.4 mg/day, 24 hr IV infusion, D1-4;adriamycin 9 mg/m2/day, 24 hr IV infusion, D1-4; dexamethasone 40 mg PO or IVD1-4），此治療須經中心靜脈（central line）給予。之後以DECP收集幹細胞而接受自體骨髓移植，可增加緩解及存活時間。倘若因年齡、既有之疾患及不宜之身體狀況而不適合移植者，本院最常用的治療為MP（melphalan 6~8 mg/m2，PO，D1-7；prednisolone 60 mg，PO，D1-4；每4至6週治療一次）。

    若治療有效可見骨骼酸痛、貧血、M-protein及β2-microglobulin等逐漸改善，osteolytic lesion不再惡化。對MP化療反應不佳者，亦可以thalidomide andsteroid治療。干擾素對移植後的病人可延長其緩解期間。此外，Bortezomib(Velcade) 為 proteasome inhibitor，單用或合併化學治療亦有顯著的臨床反應。

併發症的治療

感染：病患的humoral immunity有缺陷，易有pneumococci或

1.hemophilus造成的肺炎。化學治療造成的neutropenia，更增加細菌感染的機會。病患如有發燒或其他感染症狀應立即做細菌培養並給予抗生素治療。

2. Hypercalcemia：應給予足夠的水份，維持每天小便量至少3公升，並給予類固醇（如prednisone 30~60 mg/day）。靜脈注射clodronate（Bonefos）、pamidronate（Aredia）或 zoledronic acid (Zometa) 亦可用於控制高血鈣症，長期使用zoledronic acid 、pamidronate或clodronate（注射或口服）可減少高血鈣症及減緩osteolytic lesion的惡化。儘可能鼓勵病患下床活動。

3. 腎功能不全：應注意有無脫水、高血鈣症或高尿酸血症，並矯正這些異常。鼓勵病患攝取水份，必要時給予allopurinol及鹼化尿液。儘可能避免腎毒性藥物及需要注射顯影劑的檢查。

4.骨骼酸痛：給予止痛劑，若X光可見嚴重的osteolytic lesion且有明顯局部疼痛，應照會放射治療。

5. 脊椎壓迫症狀：如radicular pain，下肢感覺或運動功能異常應迅速做詳細神經學檢查及脊椎X光攝影，並安排緊急脊椎MRI檢查。早期的脊椎壓迫若及時給予類固醇（如dexamethasone 20 mg IV bolus，然後8 mg IV q6h兩天再慢慢減量）並儘快做放射治療往往可改善神經學症狀。必要時考慮外科治療（laminectomy），再用放射治療。

6.Hyperviscosity syndrome：連絡血庫做plasmapheresis，並儘快開始化學治療。